Home » Uncategorized » Nguyên nhân gây ung thư thực quản, các phương pháp chuẩn đoán và điều trị ung thư thực quản

Nguyên nhân gây ung thư thực quản, các phương pháp chuẩn đoán và điều trị ung thư thực quản

I.         ĐẠI CƯƠNG

Phần lớn UNG THƯ thực quản là loại biểu mô vảy và biểu mô tuyến, ung thư thực quản đoạn 2/3 trên hầu hết là UNG THƯ biểu mô vảy nhạy cảm với xạ trị, hoá chất, đoạn 1/3 dưới hay gặp UNG THƯ biểu mô tuyến ít nhạy cảm với xạ trị, hoá chất. Xu hướng gần đây tỷ lệ mắc UNG THƯ thực quản loại biểu mô vảy giảm xuống, ngược lại UNG THƯ thực quản loại biểu mô tuyến tăng lên. Tiên lượng của UNG THƯ thực quản cả 2 loại đều rất xấu, mặc dù được chẩn đoán sớm, được điều trị bằng phẫu thuật triệt căn, hay điều trị đa mô thức, tỷ lệ sống 5 năm đạt 10-13%.

Dịch tễ học

Tỷ lệ mắc và chết UNG THƯ thực quản trên thế giới (theo globocan 2002) 11,5/100.000 dân và 9,6/100.000 dân ở nam; 4,7/100.000 dân và 3,9/100.000 dân ở nữ. Tỷ lệ mắc UNG THƯ thực quản thay đổi tuỳ theo khu vực địa lý trên thế giới, cũng như theo từng khu vực trong một nước. Các nước vùng Đông Á, đặc biệt Trung Quốc, Nhật Bản có tỷ lệ mắc UNG THƯ thực quản rất cao, tỷ lệ mắc và chết UNG THƯ thực quản vùng Đông Á 24,1/100.000 dân và 18,8/100.000 dân ở nam; 9,7/100.000 dân và 7,7/100.000 dân ở nữ. Tại Trung Quốc miền Bắc là nơi có tỷ lệ mắc cao nhất. Tại VN, UNG THƯ thực quản tương đối hiếm gặp, tỷ lệ mắc và chết 3,7/100.000 dân và 3,4/100.000 dân ở nam; 0,6/100.000 dân và 0,6/100.000 dân ở nữ. Dịch tễ học phân tích cho thấy tỷ lệ mắc tăng dần theo tuổi. Bệnh hiếm gặp ở người dưới 40 tuổi, gặp nhiều ở người > 50 tuổi. Về vị trí khối u, UNG THƯ thực quản thường gặp nhất ở 1/3 giữa khoảng 47%, ít gặp nhất ở 1/3 trên khoảng 17%. Vùng 1/3 dưới chiếm 36%.       

Nguyên nhân

Có một số yếu tố được coi là tác nhân gây ra UNG THƯ thực quản như hút thuốc lá, rượu mạnh. Thuốc lá là quan trọng nhất. Người nghiện thuốc lâu năm có nguy cơ mắc UNG THƯ thực quản khá cao. Sử dụng thuốc chống tiêu xương dạng uống cũng là một nguyên nhân liên quan đến UNG THƯ thực quản theo khuyến cáo FDA. Ngoài ra đối UNG THƯ thực quản loại biểu mô vảy, thói quen ăn nóng, uống nóng ở một số nơi như Iran, Nga, Nam Phi làm cho tỷ lệ mắc UNG THƯ thực quản loại này tăng cao; một số nguyên nhân khác như ăn các loại thức ăn có chứa nitrosamin như mắm, dưa muối; nhiễm vi rút HPV, mắc một số UNG THƯ khác vùng đầu mặt cổ như khoang miệng, họng miệng, hạ họng – thanh quản. Đối với UNG THƯ thực quản loại biểu mô tuyên có một số nguyên nhân khác như bệnh viêm dạ dày thực quản trào ngược, bệnh béo phì và nhiễm H. pylori, đây được cho là nguyên nhân chính gây ra UNG THƯ tâm vị dạ dày và UNG THƯ thực quản 1/3 dưới.

Giải phẫu bệnh lý

Ung thư biểu mô vảy: phần lớn ở phần giữa của thực quản, xâm lấn xuống phần dưới niêm mạc ở giai đoạn sớm và lan dọc theo thành của thực quản, sự di căn hạch vùng thường xảy ra sớm, do tổ chức bạch huyết ở lớp áo giữa và cũng lan dọc theo thực quản, tới hạch ổ bụng, hạch xung quanh động mạch chủ, sự xâm lấn tổ chức xung quanh có thể dẫn đến thủng dò thực quản vào khí quản, gây chảy máu nặng nếu vào động mạch chủ. Di căn xa vào gan, xương, phổi 1 chiếm khoảng 30%.

Ung thư biểu mô tuyến: thường gặp ở bệnh nhân viêm loét thực quản Barrett, thường ở vị trí nối giữa thực quản và dạ dày, xuất phát từ tổn thương loét, khối u, hoặc các mảng. Di căn hạch vùng, tổ chức xung quanh sớm giống loại UNG THƯ biểu mô vảy, di căn hạch ổ bụng và rốn gan phổ biến hơn do vị trí u ở phần nối thực quản dạ dày.

2.         CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán UNG THƯ thực quản dựa vào biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, nội soi và sinh thiết khối u.

2.1.      Biểu hiện lâm sàng

Nuốt nghẹn

Ung thư thực quản thường gặp ở người trên 50 tuổi. Nuốt nghẹn là triệu chứng thường gặp nhất nhưng không đặc hiệu. Khởi đầu có cảm giác nuốt vướng sau xương ức. Nuốt nghẹn mơ hồ, nhận thấy tương đối rõ khi nuốt thức ăn đặc. Nghẹn tăng dần và biểu hiện ngày càng rõ. Bệnh nhân nghẹn khi ăn thường dừng lại uống nước hoặc canh. Quá trình bệnh tăng dần, lúc đầu khó nuốt với thức ăn đặc về sau khó nuốt với thức ăn lỏng. Cuối cùng, uống nước cũng nghẹn.

Trớ

Triệu chứng trớ là do khối u cản trở thức ăn, dịch tiết thực quản, nước bọt đọng lại, khi ngủ trớ ra ngoài. Dịch trớ lạc vào đường thở gây nên hiện tượng viêm đường hô hấp kéo dài, trội lên từng đợt. Bệnh nhân hầu như không nôn.

Triệu chứng khác

Đau sau xương ức. Cảm giác đau mơ hồ, dai dẳng. Khàn tiếng mức độ vừa do viêm đường hô hấp trên hoặc khàn rõ như tiếng vịt đực do u hoặc hạch di căn xâm lấn, chèn ép thần kinh quặt ngược. Rò thực quản — khí phế quản: ho khạc liên miên, đau ngực dai dẳng, hội chứng nhiễm trùng nổi bật. Triệu chứng thực thể nghèo nàn, đôi khi sờ thấy hạch to ở hố thượng đòn bên trái hoặc cả 2 bên.

Mất máu mãn tính do UNG THƯ thực quản thường diễn ra, do thiếu máu thiếu sắt, chảy máu cấp hiếm khi xảy ra, do hậu quả u xâm lấn vào động mạch chủ, phổi.

Triệu chứng toàn thân

Bệnh nhân gầy sút, trong vòng 1 tháng có thể sút > 5 kg do nuốt nghẹn, suy dinh dưỡng. Da sạm, khô, các nếp nhăn nổi rõ. Mặt và hai bàn tay có nhiều nếp nhăn nổi rõ và dễ nhận thấy nhất. Bệnh nhân nuốt nghẹn càng nhiều càng biểu hiện rõ tình trạng mất nước mãn tính, suy dinh dưỡng và suy kiệt.

2.2.      Chẩn đoán hình ảnh

Chụp thực quản cản quang

Chụp thực quản có uống thuốc cản quang rất cần thiết. Dùng baryt pha tương đối đặc, uống ngụm lớn rồi chụp ngay sau khi nuốt. Đối với bệnh nhân ho khạc nhiều, nghi rò thực quản – khí phế quản thì dùng thuốc cản quang tan trong nước, không dùng baryt. Hình ảnh X-quang có thể thấy u lồi vào lòng thực quản, nhiễm cứng thành thực quản, ổ loét. Đoạn thực quản trên u có thể bị giãn to, lệch trục so với trục của thực quản bình thường. Chụp thực quản cho phép nhận định được tổn thương vị trí khối u ở 1/3 trên, giữa hay dưới. Phim thực quản còn có ích khi chuẩn bị soi thực quản, tránh biến chứng khi soi. Bên cạnh hình ảnh thực quản, phim chụp còn cho phép phát hiện di căn phổi, hình ảnh viêm phế quản phổi, rò thực quản – khí phế quản.

Chụp cắt lớp vi tính (CT)

Hình ảnh X-quang thực quản chỉ cho thấy các biến dạng trong lòng thực quản, sự lệch trục và vị trí tổn thương nhưng khó đánh giá sự lan rộng ra ngoài của khối u. CT giúp đánh giá mức độ lan rộng của u ở thành thực quản và sự xâm lấn vào tổ chức xung quanh thực quản và trung thất, đánh giá khả năng cắt bỏ được thực quản hay không. CT còn phát hiện hạch to, có giá trị xếp loại giai đoạn bệnh.

Siêu âm nội soi (EUS): đây là một phương pháp chẩn đoán giai đoạn tại chỗ rất có giá trị, nó có thể đánh giá chính xác tổn thương theo 5 lớp cấu trúc của thành thực quản, nó cung cấp chính xác tình trạng tại chỗ của hạch, khối u, qua đó giúp ta có quyết định chính xác phương thức điều trị. Phương pháp siêu âm nội soi có giá trị chẩn đoán giai đoạn có độ chính xác cao nhất so với các phương pháp khác như CT scan, MRI, PET scan. Giá trị của siêu âm nội soi tăng lên khi ta thêm vào nó kim chọc hút tế bào, qua đó có thể tiến hành chọc tế bào các hạch nghi ngờ. Siêu âm nội soi có giá trị đánh giá lại giai đoạn sau khi bệnh nhân đã được hóa trị bổ trợ trước hoặc hoá xạ trị bổ trợ trước, để có quyết định điều trị chính xác tiếp theo.

PET scan: là một phương pháp chẩn đoán giai đoạn không thâm nhập, có giá trị hơn CT scan, EUS khi phát hiện di căn xa. PET scan giúp chúng ta tránh được những can thiệp phẫu thuật không cần thiết, khi phát hiện được các tổn thương di căn xa.

Soi ổ bụng và soi trung thất (Laparoscopy – thoracoscopy): để tránh những điều trị quá mức, soi ổ bụng có giá trị với UNG THƯ thực quản 1/3 dưới, hay đoạn nối thực quản dạ dày, những bệnh nhân này được chẩn đoán UNG THƯ thực quản giai đoạn muộn tại chỗ, nhưng thực tế là họ đã có những tổn thương di căn ẩn ổ phúc mạc, mà rất khó phát hiện bằng phương pháp CT scan, hoặc PET. Soi ổ bụng, trung thất có giá trị đánh giá hạch vùng, đặc biệt là các hạch ổ bụng, trung thất có độ chính xác hơn hoặc tương đương phương pháp siêu âm nội soi.

2.3.      Chẩn đoán quyết định: nội soi sinh thiết u

Nội soi thực quản phát hiện khối u. Đánh giá kích thước u, mức lan của u trong lòng thực quản, vị trí u so với cung răng trên, u 1 ổ hay nhiều ổ. Sinh thiết bờ tổn thương để chẩn đoán giải phẫu bệnh, phân loại UNG THƯ biểu mô vảy hay UNG THƯ biểu mô tuyến, mức độ độ biệt hoá cao, vừa hay thấp của UNG THƯ. Lưu ý sinh thiết có thể gặp âm tính giả do UNG THƯ hoại tử nhiều, lấy bệnh phẩm là mô hoại tử. Nhằm tránh nhầm lẫn này cần sinh thiết nhiều mảnh, nguyên tắc sinh thiết 7 mảnh cho kết quả chính xác đến 98%. Người soi phải quan sát đại thể bệnh phẩm, phân biệt mô u, mô hoại tử, mô lành để quyết định chọn mẫu sinh thiết đúng.

2.4.      Chẩn đoán phân biệt

Ung thư thực quản cần được chẩn đoán phân biệt với một số bệnh không phải khối u nhưng gây nuốt nghẹn. Túi thừa thực quản, co thắt tâm vị, nuốt nghẹn do rối loạn tâm thần, viêm hẹp thực quản do bệnh trào ngược dạ dày – thực quản, sẹo hẹp thực quản do uống nhầm acid, xút, nuốt mật nóng. Hỏi quá trình bệnh, tuổi, tính chất và tiến triển của nuốt nghẹn, chụp phim thực quản có thể phân biệt được. Nội soi cũng có tác dụng tốt. Một số bệnh khối u như u vùng cổ và trung thất đè vào thực quản, UNG THƯ tâm phình vị dạ dày cũng gây nuốt nghẹn. Ngoài ra, có thể gặp tình trạng UNG THƯ nhiều ổ vùng mũi họng, phế quản phối hợp đồng thời với UNG THƯ thực quản nên cần nội soi mũi họng, khí phế quản một cách có hệ thống trong quá trình chẩn đoán.

2.5.      Chẩn đoán giai đoạn

Chẩn đoán giai đoạn bệnh của UNG THƯ thực quản dựa vào phân loại khối u (T), hạch khu vực (N), di căn xa (M) của Uỷ ban chống Ung thư quốc tế (UICC) năm 1997, cập nhật năm 2005.

Xếp loại u nguyên phát (T)

Tx:      Không đánh giá được khối u

To:      Không thấy u nguyên phát.

Tis:     Ung thư tiền xâm lấn, UNG THƯ tại chỗ

T1:      U xâm lấn niêm mạc (T1a) hoặc dưới niêm mạc (T1b)

T2:   U xâm lấn đến lớp cơ

 

T3:      U xâm lấn lớp áo của cơ, lớp thanh mạc

T4:      U xâm lấn tổ chức quanh thực quản

Xếp loại hạch khu vực (N)

Nx:      Chưa đánh giá được hạch di căn.

N0:      Chưa di căn hạch khu vực.

N1:      Có di căn hạch khu vực.

Xếp loại di căn xa (M)

Mx:     Chưa đánh giá được di căn xa.

M0:     Chưa di căn xa

M1:     Có di căn xa

Đối với ung thư thực quản 1/3 dưới

M1a:   Di căn hạch vành vị

M1b:   Di căn xa nơi khác

Đối với ung thư thực quản 1/3 trên

M1a: Di căn hạch cổ

M1b:   Di căn xa nơi khác

Đối với ung thư thực quản 1/3 giữa

M1a:   Không áp dụng

M1:     Di căn xạ

Xếp giai đoạn bệnh

GĐ 0:              Tis                   N0                   M0

GĐ I:               T1aN0            M0 (u ở lớp niêm mạc); TlbN0M0 (u ở lớp dưới niêm mạc)

GĐ IIA:          T2/3                N0                   M0

GĐ IIB:           T1/T2             N1                   M0

GĐ III:                        T3N1, T4N0M0

GĐ IV:            T0-4 N0/1M1

GĐ IVA:         T0-4 N0/1M1a

GĐ IVB:    T0-4 N0/1M1b

 

        

3.       ĐIỂU TRỊ

3.1.      Nguyên tắc chung

Điều quan trọng nhất trong điều trị UNG THƯ thực quản là phối hợp về nâng đỡ dinh dưỡng, chỉ định hợp lý đối với vị trí u, mức độ xâm lấn u và di căn hạch. Nâng đỡ dinh dưỡng phải bắt đầu sớm và đầy đủ trước khi bắt đầu mọi biện pháp điều trị cơ bản, triệt căn hay không triệt căn. Lựa chọn biện pháp điều trị chính hết sức quan trọng, phải xem xét từng trường hợp cụ thể. Ung thư thực quản đoạn cổ phẫu thuật khó khăn nên thường sử dụng xạ trị và hoá chất phối hợp. Ung thư thực quản đoạn ngực – bụng cần phối hợp điều trị đa mô thức, tuỳ theo từng trường hợp mà chỉ định phẫu thuật đơn thuần, hay hoá xạ trị đồng thời trước mổ sau đó phẫu thuật, hay phẫu thuật trước sau đó hoá xạ trị bổ trợ sau, hoặc hoá xạ trị đồng thời triệt căn…

Phẫu thuật, về lý luận là biện pháp điều trị có tính chất triệt căn nhất. Trên thực tế, số bệnh nhân có khả năng mổ được và có khả năng cắt được tương đối ít. Số bệnh nhân không mổ được chiếm đa số, phần vì chẩn đoán muộn, phần khác do tuổi cao, bệnh nội khoa phối hợp và không ít bệnh nhân từ chối mổ. Hơn nữa, phẫu thuật thực quản luôn luôn là nặng, biến chứng về miệng nối, biến chứng phổi và màng phổi phức tạp. Do vậy, cần lựa chọn kỹ để chỉ định phẫu thuật. Về vị trí u, nên mổ đối với 1/3 dưới, không mổ đối với 1/3 trên, cân nhắc kỹ đối với 1/3 giữa. Về giai đoạn bệnh, nên mổ đối với giai đoạn I và II, cân nhắc kỹ đối với giai đoạn III, không mổ đối với giai đoạn IV. Về tình trạng toàn thân, phân biệt giữa điều kiện cho phép phẫu thuật và điều kiện không cho phép phẫu thuật. Điều kiện cho phép phẫu thuật là tuổi 75%, không bệnh nội khoa nặng (đái đường, suy tim, suy thận, xơ gan, tai biến mạch máu não). Điều kiện không cho phép phẫu thuật là tuổi > 75, chức năng hô hấp < 75%, có bệnh nội khoa nặng. Có chỉ định mổ nhưng việc chọn lựa phương pháp mổ cũng cần được cân nhắc kỹ sao cho thích hợp nhất và tránh được nguy cơ tử vong cao.

Xạ trị là biện pháp điều trị có lợi thế cao, nhất là với trang bị máy gia tốc. Hiện nay xạ trị thường phối hợp hoá trị trong điều trị triệt căn đối với giai đoạn I,II điều kiện không cho phép phẫu thuật hoặc bệnh nhân từ chối phẫu thuật. Xạ trị phối hợp hoá trị trong điều trị bổ trợ trước mổ, hoặc xạ trị kết hợp hoá chất với mục đích bổ trợ sau phẫu thuật nhằm hạn chế tái phát tại chỗ và tại vị trí lân cận. Xạ trị đơn thuần hoặc phối hợp với hoá trị đối với giai đoạn muộn nhằm giảm nghẹn, hạn chế xâm lấn của u, kéo dài thời gian sống.

Hóa trị đơn thuần thường được áp dụng đối giai đoạn muộn di căn. Hóa trị thường được phối hợp với xạ trị với mục đích tân bổ trợ trước phẫu thuật, hoặc bổ trợ sau phẫu thuật triệt căn nhằm hạn chế tái phát tại chỗ, di căn xa. Hóa trị đối với UNG THƯ thực quản giai đoạn muộn nhằm giảm sự phát triển của u tại chỗ, cũng như khối di căn xa nhằm kéo dài thời gian sống cho người bệnh.

3.2.      Chỉ định điều trị

3.2.1.  Giai đoạn bề mặt

Trước đây tổn thương loạn sản nặng do bệnh viêm thực quản trào ngược Barrett và UNG THƯ thực quản giai đoạn sớm thể bề mặt đều phải được cắt bỏ đoạn thực quản có chứa u, tuy nhiên do tai biến phẫu thuật, tử vong mà người ta đã tìm ra các biện pháp khác điều trị an toàn hơn như cắt niêm mạc qua nội soi, điều trị quang động học, đỉều trị bằng laser. Tuy nhiên những phương pháp này chỉ thích hợp cho các bệnh nhân có nguy cơ thấp di căn hạch, tức là tổn thương chỉ ở lớp niêm mạc, còn khi u đã xâm lấn đến lớp dưới niêm mạc thì phẫu thuật cắt bỏ đoạn thực quản chứa u là biện pháp tối ưu nhất. Do vậy muốn có được quyết định chính xác ta phải sử dụng phương pháp siêu âm nội soi để đánh giá chính xác giai đoạn T1a hay T1b để có thái độ xử lý chính xác. Đối với những trường hợp bệnh nhân không thể phẫu thuật, chúng ta có thể sử dụng xạ trị đơn thuần hoặc phối hợp hoá chất trong điều trị.

3.2.2.  Giai đoạn tại chỗ

Đối ung thư thực quản đoạn ngực (1/3 giữa + 1/3 dưới):

Đã có rất nhiều thử nghiệm đa trung tâm tiến hành nghiên cứu so sánh điều trị đa mô thức hoá-xạ trị đồng thời hoặc hoá trị bổ trợ trước sau đó phẫu thuật với phẫu thuật đơn thuần, kết quả cho thấy nhóm điều trị đa mô thức cho kết quả cao nhất về kiểm soát bệnh tại chỗ, cũng như về thời gian sống, nhất là nhóm hoá-xạ trị đồng thời sau đó phẫu thuật đạt kết quả tốt nhất.

Đối với những bệnh nhân không muốn phẫu thuật thì lựa chọn đầu tiên là hoá-xạ trị đồng thời, các thử nghiêm lâm sàng đã chứng minh được hoá-xạ trị đồng thời cho kết quả tốt hơn chỉ xạ trị đơn thuần.

Đối bệnh nhân đã được phẫu thuật đơn thuần, nếu kết quả giải phẫu bệnh cho thấy có hạch di căn, lựa chọn tốt nhất là hoá-xạ trị đồng thời bổ trợ, hoặc hoá chất bổ trợ sẽ cải thiện tỷ lệ tái phát tại chỗ, thời gian sống của bệnh nhân, đặc biệt có giá trị đối loại biểu mô vảy.

Đối ung thư thực quản đoạn cổ (1/3 trên)

Do vị trí giải phẫu gần với các cơ quan vùng đầu cổ, nên phương pháp điều trị cũng gần giống với UNG THƯ vùng đầu cổ. Phần lớn u thực quản vùng này xâm lấn rộng ra các cơ quan lân cận, nên việc phẫu thuật rất khó khăn phải cắt rộng, chính vì vậy hoá xạ trị đồng thời được ưa dùng hơn.

Phối hợp hoá trị và xạ trị

Các nghiên cứu cho thấy đa hoá trị cho hiệu quả hơn đơn hoá chất, không nên phối hợp taxan, irinotecan trong phác đồ, nên sử dụng phác đồ cisplatin và 5FU trong điều trị hoá xạ trị đồng thời.

Kỹ thuật sử dụng xạ trị nên sử dụng xạ trị điều biến liều, máy gia tốc để nâng cao hiệu quả, giảm gây hại cho mô lành, liều tia trong điều trị phối hợp là 50,4Gy.

3.2.3.  Giai đoạn di căn xa

Phần lớn UNG THƯ thực quản giai đoạn muộn cần phải điều trị giảm nhẹ triệu chứng, như giảm đau, nuôi dưỡng, giảm nghẹn…

Hoá trị liệu có thể làm giảm nhẹ triệu chứng, nâng cao chất lượng sống, kéo dài thời gian sống, thường ưu tiên đa hoá trị liệu mang lại hiệu quả cao hơn so với đơn hoá trị, một số phác đồ thường được sử dụng như ECF, TCF và gần đây khi thay thế 5FU bằng capecitabin, cisplatin bằng oxaliplatin, cho hiệu quả cao hơn với các phác đồ EOX, ECX.

Một số phương pháp điều trị mang tính giảm nghẹn thông qua can thiệp qua nội soi như nong thực quản sử dụng bóng, sử dụng laser, tiêm cồn tuyệt đối, quang động học, đặt stent, đặt kim phóng xạ, xạ trị từ ngoài, đơn giản nhất là mở thông dạ dày nuôi dưỡng.

3.

3.3.      Các phương pháp phẫu thuật

3.1.  Phẫu thuật Lewis – Santy

Ivor Lewis là phẫu thuật viên đầu tiên mô tả kỹ thuật cắt thực quản qua 2 lần mổ đường bụng và đường ngực vào năm 1946. Santy đã thực hiện đường mổ của Lewis trong cùng 1 lần mổ vào năm 1947. Vì vây, người ta gọi phẫu thuật này là phẫu thuật Lewis – Santy. Ngày nay, phẫu thuật này được áp dụng rộng rãi trên thế giới, chỉ định cho UNG THƯ thực quản 1/3 giữa và 1/3 dưới, nghĩa là đoạn dưới cung động mạch chủ đến tâm vị.

3.3.2.  Phẫu thuật Akiyama

Khác với phẫu thuật Lewis-Santy, năm 1971, Akiyama người Nhật Bản chủ trương mở ngực cắt thực quản trước rồi mở bụng tạo ống dạ dày, mở cổ khâu miệng nối giảm tỷ lệ tử vong đáng kể so với khâu nối trong lòng ngực. Phẫu thuật được chỉ định cho UNG THƯ thực rộng ở trung thất và cổ, cắt thực quản tương đối cao giảm tái phát miệng nối. Nhược điểm là hay gặp suy hô hấp nên có xu hướng dùng phẫu thuật nội soi thì ngực, không mở ngực tránh suy hô hấp. Một số chủ trương nội soi thêm cả thì bụng nhưng lợi ích không đáng kể.

3.3.3.  Phẫu thuật nội soi ung thư thực quản

Phẫu thuật nội soi UNG THƯ thực quản về cơ bản tương tự như phẫu thuật Akiyama nhưng thì ngực và bụng được thay thế hoàn toàn bằng thao tác nội soi. Kỹ thuật này có ưu điểm quan trọng là cắt thực quản và vét hạch đầy đủ nhưng không cần mở ngực, giảm đáng kể biến chứng màng phổi và phổi. Hậu phẫu nhẹ nhàng, ít đau, ít suy hô hấp. Thì bụng cũng được áp dụng nội soi, thăm dò, vét hạch, chuẩn bị ống dạ dày. Duy nhất đường cổ trái phải mổ mở, cắt thực quản và làm miệng nối bằng tay.

3.3.4.  Phẫu thuật cắt thực quản không mở ngực

Cắt thực quản không mở ngực về cơ bản là giải phóng thực quản ngực bằng tay, không vét hạch, cắt thực quản ở cổ trái, tạo ống dạ dày đưa lên cổ nối với thực quản. Chỉ định dành cho UNG THƯ thực quản 1/3 dưới, tốt nhất là Tl,2N0M0. Ưu điểm của phẫu thuật này là nhẹ nhàng, ít suy hô hấp, miệng nối ở cổ ít tử vong. Ngược điểm là không vét được hạch, tuy nhiên có thể khắc phục bằng xạ trị bổ trợ.

3.4.      Xạ trị

Lập kế hoạch tia và tính tổng liều xạ

Xạ trị UNG THƯ thực quản 1/3 trên, ở cổ tương đối nông nên dùng máy xạ Coban 60. Xạ trị 1/3 giữa và 1/3 dưới ở sâu trong lòng ngực nên dùng máy gia tốc thẳng

10-25 MV. Loại UNG THƯ biểu mô vảy thưòng gặp ở 1/3 trên và 1/3 giữa, nhạy cảm xạ trị hơn loại UNG THƯ biểu mô tuyến thường gặp ở 1/3 dưới. Đánh giá mức độ lan rộng của u bằng chụp CT sau khi đánh dấu hạt chì trên thành ngực, chụp thực quản cản quang. Mô phỏng u theo không gian 3 chiều, xác định trường chiếu tối đa về chiều dọc, về bề ngang, về bề dày của u. Xác định bia và khối lượng vật chất cần chiếu xạ.

Xạ trị đơn thuần, triệt căn liều 60-66Gy chỉ định cho UNG THƯ thực quản giai đoạn muộn tại chỗ, khi bệnh nhân từ chối phẫu thuật. Xạ trị trong điều trị hoá xạ trị đồng thời, tổng liều tia 50Gy trong 25 buổi. Xạ trị đơn thuần bổ trợ sau mổ chỉ định cho các trường hợp đã cắt thực quản nhưng tiếp cận u, diện cắt vi thể còn sót u. Tổng liều tia sau mổ cần ít nhất 40Gy. Trường hợp có di căn hạch thưòng phối hợp xạ trị và hoá chất bổ trợ sau mổ. Xạ trị không triệt căn nhằm giảm nuốt nghẹn chỉ định cho giai đoạn IV với liều tia 40-45Gy.

Mở thông dạ dày để nuôi dưỡng là chỉ định bắt buộc đối với tất cả các bệnh nhân có nuốt nghẹn nhiều, trước khi vạch ra phương hướng điều trị.

3.5. Hóa trị

Hoá tri liệu phối hợp xạ trị

Hóa trị thường được dùng phối hợp đồng thời hoả trị với xạ trị. Phác đồ hoá trị sau đây thường được dùng phổ biến nhất.

Bảng 2. Hoá trị liệu phối hợp xạ trị

Phác đồ 5FU + Cisplatin

Liều/m2 da

Đường dùng

Ngày dùng

5-FU

1.000mg

truyền TM 24 giờ

Ngày 2-5

Cisplatin

75mg

TM

Ngày 1

Mỗi đợt 4 tuần, nhắc lại vào ngày thứ 29

Hoá trị liệu trong ung thư thực quản giai đoạn muộn

Mục tiêu của hoá trị liệu là giảm nhẹ triệu chứng và cải thiện thời gian sống cho người bệnh. Đã có rất nhiều các thử nghiệm lâm sàng so sánh hoá trị liệu và chăm sóc hỗ trợ, kết quả cho thấy hoá trị liệu cải thiện thời gian sống 6 tháng so với bệnh nhân chỉ được chăm sóc hỗ trợ.

Các thử nghiệm lâm sàng đã chứng minh được, đa hoá trị liệu cho kết quả tăng cao tỷ lệ đáp ứng so đơn hoá trị liệu, tuy nhiên thời gian sống được cải thiện không đáng kể so đơn hoá trị liệu (những thử nghiệm này sử dụng các thuốc kinh điển trong phác đồ, mà chưa có các thuốc mối).

ECF (Epirubicin, Cisplatin, 5FU):                         cho tỷ lệ đáp ứng 41%

ECX (Epirubicin, Cisplatin, Xeloda):                   cho tỷ lệ đáp ứng 46%

EOF (Epirubicin, Oxaỉipỉatin, 5FƯ):                     cho tỷ lệ đáp ứng 42%

EOX (Epirubicin, Oxaliplatin, Xeloda):               cho tỷ lệ đáp ứng 48%

Thời gian sống toàn bộ có xu hướng cải thiện ở phác đồ có sử dụng xeloda, oxaliplatin, độc tính ít hơn ở phác đồ oxaliplatin.

Phác đồ có Taxait (Paclitaxel và Docetaxel):

Paclitaxel và cisplatin, 5FU: cho tỷ lệ đáp ứng cao hơn, thời gian sống được cải thiện, tuy nhiên tai biến nhiều, độc tính nặng nề hơn.

Docetaxel, cisplatin, 5FU hoặc xeloda (TCF): phác đồ TCF so với CF, tỷ lệ đáp ứng, thời gian sống không bệnh tiến triển, sống thêm 2 năm cao hơn ở phác đồ có Docetaxel (37% >< 9%). Phác đồ TCF được xác chuẩn cho điều trị UNG THƯ thực quản, dạ dày giai đoạn muộn tại châu Âu và Mỹ.

Docetaxel và xeloda: cho tỷ lệ đáp ứng 39-46%; thời gian sống không bệnh tiến triển 4,2-6,1 tháng; thời gian sống toàn bộ trung bình 8,4-15,8 tháng.

Phác đồ có Oxaliplatin: các nghiên cứu đã chứng minh phác đồ có oxaliplatin không những có hiệu quả trong UNG THƯ đại trực tràng, mà nó còn có hiệu quả trong UNG THƯ thực quản.

EOF-EOX (Epirubicin, Oxaliplatin, 5FU- Epirubicin, Oxaliplatin, xeloda).

Các phác đồ có oxaliplatin cho tỷ lệ đáp ứng 40-67%, thời gian sống trung hình 8-15 tháng. Nhiều nghiên cứu đã cho thấy khi thay thế cisplatin bởi oxaliplatin, cho kết quả như nhau, tuy nhiên tác dụng phụ của oxaliplatin ít hơn.

Phác đồ có Irinotecan:

Irinotecan + cisplatin cho tỷ lệ đáp ứng 58%, thời gian sống trung bình 9 tháng.     Irinotecan + docetaxel cho tỷ lệ đáp ứng 26%, thời gian sống trung bình tháng.

Irinotecan + docetaxel + cisplatin cho tỷ lệ đáp ứng 54%, thời gian sống không bệnh và toàn bộ là 7,1 và 11,9 tháng.    

Irinotecan + fluoropyrimidines:

Phác đồ Folfiri > 5-FU/leucovorin tỷ lệ đáp ứng 40%><9,5 tháng.

Phác đồ Irinotecan + xeloda cho tỷ lệ đáp ứng 44%, thời gian sống trung bình 11 tháng.

Irinotecan + oxalipỉatin (FOLFOXERI): (irinotecan, oxaliplatin, leucovorin, 5-fluorouracil) đây là một phác đồ cho kết quả ấn tượng với tỷ lệ đáp ứng 67%, thời gian sống trung bình không bệnh tiến triển và chung là 9,6 tháng và 14,8 tháng.

4. TIÊN LƯỢNG

Tiên lượng UNG THƯ thực quản phụ thuộc vào một số yếu tố. Về phân loại mô bệnh học, UNG THƯ biểu mô vảy giai đoạn sớm, phẫu thuật có kết quả gần tương đương với xạ trị đơn thuần liều cao. Đối với UNG THƯ thực quản giai đoạn muộn tại chỗ, nếu bệnh nhân còn phẫu thuật được có tiên lượng tốt hơn không phẫu thuật được. Về mức độ xâm lấn UNG THƯ, u xâm lấn niêm mạc sống thêm 5 năm khoảng 80%. U xâm lấn cơ, sống thêm 30%, u xâm lấn thanh mạc và ra ngoài, sống thêm khoảng 10%. Về mức độ di căn hạch, chưa di căn sống thêm 50% với Tl,2,3. Có di căn hạch sống thêm dưới 15%. Các bệnh nhân có di căn xa, di căn hạch nhiều vùng, rò thực quản – khí phế quản, lan tràn trung thất không sống thêm ngoài 3 năm, phải điều trị triệu chứng. Các bệnh nhân có khả năng điều trị triệt căn bằng phẫu thuật hoặc hoá-xạ trị đồng thời đều có tiên lượng tốt hơn điều trị triệu chứng. Bệnh nhân thường chết do suy kiệt, nhiễm trùng và di căn hạch trung thất, hạch nền cổ.

5. THEO DÕI

Cần khám định kỳ sau điều trị để giải quyết một số khó khăn theo hai đối tượng của bệnh nhân: được mổ triệt căn hay điều trị không triệt căn.

Bệnh nhân được phẫu thuật

Khoảng 20% bệnh nhân UNG THƯ thực quản được phẫu thuật triệt căn đơn thuần hoặc có xạ trị bổ trợ sau mổ; cần khám định kỳ, phát hiện hẹp miệng nối, nhất là miệng nối ở cổ và đặc biệt có biến chứng rò tự liền. Khi hẹp miệng nối thường biểu hiện nghẹn trở lại, dễ nhầm với tái phát bệnh, cần soi lại thực quản, nông hẹp, thậm chí phải can thiệp ngoại khoa sửa lại miệng nối cho lưu thông tốt.

Bệnh nhân được hoá xạ trị đồng thời triệt căn

Khoảng 80% bệnhh nhân UNG THƯ thực quản không thể phẫu thuật được do nhiều nguyên nhân, trong đó nhiều bệnh nhân được hoá xạ trị triệt căn có kết quả tốt. Cần thăm khám định kỳ để theo dõi tình trạng hẹp thực quản sau xạ trị, tình trạng UNG THƯ tái phát, lan rộng trung thất, rò thực quản – khí phế quản, di căn hạch thượng đòn và di căn xa. Nghẹn và đau sau xương ức thường xuất hiện lại nếu có tái phát, cần khám xác định tái phát, di căn hay không, kê đơn điều trị chống đau ngoại trú hoặc nhập viện điều trị triệu chứng.

Định kỳ khám 3 tháng 1 lần trong 2 năm đầu và định kỳ 6 tháng 1 lần trong năm thứ 3, thứ 4, thứ 5. Theo dõi thời gian sống, tái phát di căn. Nhiều bệnh nhân bỏ khám lại nên cần có điện thoại và thư mới đánh giá được kết quả đỉều trị lâu dài.

Tham khảo danh mục thuốc đích điều trị ung thư

Thuốc Tagrix 80 điều trị ung thư phổi

Thuốc Erlocip điều trị ung thư phổi

Một số phác đồ điều trị

– Phác đồ hóa-xạ trị đồng thời FU + Cisplatin + RT

5-FU 1.000mg/m2/ngày; ngày l – 4 của tuần 1, 5, 8 và 11

Cisplatin (CDDP) 75mg/m2 truyền tĩnh mạch ngày 1 của tuần 1, 5, 8 và 11

Xạ trị 50Gy.

– Phác đồ cho ung thư thực quản giai đoạn muộn:

Phác đồ 5-FU + Cisplatin

5-FU 1.000mg/m2/ngày truyền tĩnh mạch từ ngày 1-5

Cisplatin (CDDP) 100mg/m2 truyền tĩnh mạch ngày 1

Chu kỳ 21-28 ngày.

Cisplatin + Paclitaxel

Cisplatin (CDDP) 75mg/m2 truyền tĩnh mạch ngày 2

Paclitaxel (Taxol) 200mg/m2 truyền tĩnh mạch chậm ngày 1

Chu kỳ 21 ngày

Docetaxel + cisplatines FU

Cisplatin (CDDP) 75mg/m2 truyền tĩnh mạch ngày 1

Docetaxel 75mg/m2 truyền tĩnh mạch chậm ngày 1

5 FU 750mg/m2 truyền tĩnh mạch ngày 1-5

chu kỳ 21 ngày

Cisplatin + Irinotecan

Cisplatin (CDDP) 80mg/m2 truyền tĩnh mạch ngày 1

Irinotecan (Camptosar, CPT-11) 80mg/m2 truyền tĩnh mạch ngày 1, 8

Chu kỳ 21 ngày.

Epirubicin + Cisplatin + 5-FU (ECF)

Epirubicin 50mg/m2 tiêm tĩnh mạch ngày 1

Cisplatin (CDDP) 60mg/m2 truyền tĩnh mạch ngày 1

5-FU 200mg/m2/ngày truyền tĩnh mạch liên tục 21 ngày

Chu kỳ 21 ngày, trong 8 chu kỳ

Epiruhicin + Cisplatin + Capecitabin (ECX)

Epirubicin 50mg/m2 tiêm tĩnh mạch ngày 1

Cisplatin (CDDP) 60mg/m2 truyền tĩnh mạch ngày 1

Capecitabin (Xeloda) 625mg/m2, 2 lần/ngày, uống liên tục 21 ngày

Chu kỳ 21 ngày x 8 chu kỳ

Epirubicin + Oxaliplatin + 5-FU (EOF)

Epirubicin 50mg/m2 tiêm tĩnh mạch ngày 1

Oxaliplatin (Eloxatin) 130mg/m2 truyền tĩnh mạch ngày 1

5-FU 200mg/m2/ngày trụyền tĩnh mạch liên tục 21 ngày

Chu kỳ 21 ngày, trong 8 chu kỳ

Epirubicin + Oxaliplatin + Capecitabin (EOX)

Epirubicin 50mg/m2 tiêm tĩnh mạch ngày 1

Oxaliplatin (Eloxatin) 130mg/m2 truyền tĩnh mạch ngày 1

Capecitabin (Xeloda) 625mg/m2, 2 lần/ngày, uống liên tục 21 ngày

Chu kỳ 21 ngày, trong 8 chu kỳ

Oxaliplatin + Capecitabih                        

Oxaliplatin (Eloxatin) 130mg/m2 truyền tĩnh mạch ngày 1

Capecitabin (Xeloda) 850-1.000mg/m2, 2 lần/ngày, uống liên tục 14 ngày

Chu kỳ 21 ngày

Tham khảo thêm

Điều trị ung thư bằng Các phương pháp thay thế tế bào đầu dòng

5 Cách chữa bệnh yếu sinh lý ở nam giới tại nhà hiệu quả bất ngờ

 

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *

Name *
Email *
Website